Welcome to Ride To The Poll

Quý vị muốn yêu cầu đặt cho cơ quan? (nhóm)

Ngày hôm nay:

Ngày Bầu cử:

Tên * :

Họ * :

Organization Name * :

Contact Person Name * :

Office Phone * :

Office Phone Extension :

Point of Contact :

Giới tính * :

Nam Nữ

Địa chỉ * :

Ngày tháng năm sinh * :

Số nhà :

Mã số vùng * :

Số lượng người * :

Điện thoại nhà :

Điện thoại di động * :

Email :

Bản có thể gửi tin nhắn văn bản liên quan đến chuyến đi này tới số điện thoại di động bêu trên.

Nếu bạn cung cấp địa chỉ email, chúng tôi sẽ gửi thông báo cho bạn khi nhận được yêu cầu và một thông báo khác khi có tài xế tiếp nhận yêu cầu đó.

Thành phố * :

Tiểu bang * :

Quận * :

Ngày yêu cầu đặt xe :

Precinct Number :

Từ thời điểm :

Đến thời điểm :

Các nhu cầu đặc biệt :

Ghi chú:
Xin vui lòng nêu rõ thể loại xe lăn (loại đẩy tay hay chạy bằng động cơ), liệu cử tri có sử dụng gậy chống hay không, hoặc mô tả các dạng khuyết tật khác (nếu có), bao gồm cả khiếm thị.

Nhấp vào đây để làm mới

Huỷ

Hãy bỏ phiếu sớm. Lá phiếu của bạn chính là tiếng nói của bạn trong một nền dân chủ.

Yêu cầu đặt chuyến xe